“Evaluation and Management of Patients With Syncope”. Josh Waytz, et Al.

JAMA June 5, 2018 Volume 319, Number 21

{Clinical Review & Education. Jama Clinical Guidelines Synopsis}

La linea guida a cui gli Autori fanno riferimento (“2017 ACC/AHA/HRS guideline for the evaluation and management of patients with syncope: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society”. Shen WK, et Al. Circulation 2017;136:e60-e122) sottolinea gli aspetti ritenuti fondamentali in modo condiviso per la gestione della sincope, definita come sintomo, cioè transitoria perdita di coscienza imputabile ad ipo-perfusione cerebrale globale. Le raccomandazioni si fondano su di un’ampia base di consenso, supportata però da scarsa qualità e quantità delle evidenze fornite dagli studi pubblicati in letteratura.

Per quanto scontata per chi lavori in urgenza, viene raccomandata la massima attenzione sulla raccolta anamnestica (assenza di prodromi, sincope durante sforzo, cardiopatia nota, alterazione dei parametri vitali) e la valutazione obiettiva: è possibile porre la diagnosi ricorrendo semplicemente ad anamnesi, esame obiettivo ed elettrocardiogramma (ECG) nel 63% dei casi con un’accuratezza diagnostica dell’88%.

L’ECG a 12 derivazioni deve essere eseguito in tutti i casi, valutando accuratamente la presenza di fibrillazione atriale, segni di ipertrofia ventricolare sinistra, alterazioni della conduzione intra-ventricolare e complessi con stimolo a genesi ventricolare.

Sarà quindi possibile identificare 3 differenti classi di rischio di esito infausto (inteso come infarto miocardico, recidiva e ricovero, morte).

Pare piuttosto chiaro e condiviso come identificare e gestire i casi ad alto rischio (aritmie quali la tachicardia ventricolare sostenuta o la tachicardia sopra-ventricolare sintomatica o il blocco atrio- ventricolare di terzo grado, insufficienza cardiaca acuta, anomalie strutturali quali stenosi aortica severa o cardiomiopatia ipertrofica, condizioni non cardiache quali l’emorragia gastro-intestinale severa o il trauma maggiore da gestire in regime di ricovero urgente in ambiente adeguatamente attrezzato) e basso rischio (riflessa, neuro-mediata o vaso-vagale che possono essere seguiti in sicurezza in ambiente extra-ospedaliero).

Minore consenso e chiarezza riguarda invece l’inquadramento dei soggetti a rischio intermedio (età maggiore di 50 anni, anamnesi di cardiopatia, portatori di apparecchi cardiaci che non abbiano manifestato segni di malfunzionamento, alterazioni elettrocardiografiche quali blocchi di branca ed onde Q che non abbiano mostrato modificazioni acute, anamnesi famigliare di morte improvvisa, sintomi non suggestivi per genesi neuro-mediata della sincope): in questi casi la soluzione più appropriata, soprattutto per ridurre il tasso di riammissione, pare essere la prosecuzione dell’osservazione clinica e degli accertamenti e delle cure presso un’area strutturata multidisciplinare (come le cosiddette “syncope-units”) all’interno del Dipartimento di Emergenza.

Ad oggi non è comunque provata con evidenza l’efficacia delle syncope-units in termini di esito, né di vantaggioso rapporto tra benefici, costi e rischi. 

“Questionable Admissions”. Raphael Rush.

N Engl J Med 378;18 May 3, 2018

{Perspective}

I dialoghi tra medico e paziente, l’assenza di posti letto per ricovero in ospedale, i letti in corridoio, i richiami e raccomandazioni ad aumentare la soglia ed il filtro sui ricoveri, la pressione sul ridurre i tempi di degenza, l’esistenza di numerosi fattori a condizionare le possibilità di dimissione sicura al domicilio di un paziente al di là della sua raggiunta stabilità clinica, l’essere considerati migliori professionisti (“più bravi”) in base alla maggiore capacità di dimettere, gli algoritmi ed i sistemi a punteggio sui quali misurare l’opportunità o meno di un ricovero, il cambiamento del concetto di cosa un ospedale ed il suo personale sanitario debbano offrire, i dialoghi tra medico e medico, …

Queste due pagine ci raccontano un po’ di tutto questo, con un briciolo di sincerità.

“Exacerbations of COPD”. Christian Viniol and Claus F. Vogelmeier.

Eur Respir Rev 2018;27:170103

{Series Acute Exacerbations}

Questo articolo è per lo più focalizzato sull’importanza della prevenzione delle esacerbazioni di BPCO (Bronco-Pneumopatia Cronica Ostruttiva) e non distingue specificamente differenti comportamenti da mettere in atto in riferimento al grado di severità della riacutizzazione (ad esempio se meritevole di ricovero o meno).

L’esacerbazione è definita come peggioramento acuto dei sintomi respiratori che richieda un cambiamento nel trattamento. Dal 2017 il report GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) definisce le quattro categorie ABCD della BPCO proprio in riferimento a sintomi respiratori ed esacerbazioni.

Gli Autori sottolineano il ruolo dei fattori di rischio e scatenanti, delle comorbosità (soprattutto in ambito cardio-vascolare) e quindi della diagnostica differenziale, del grado di limitazione del flusso aereo, delle bronchiectasie, dei microorganismi (batteri e virus), dei bio-marcatori a scopo predittivo e prognostico (quali fibrinogeno e conta degli eosinofili), della storia di precedenti esacerbazioni.

Il trattamento si fonda come prima linea, a fronte dell’assenza di evidenza di elevata qualità, sui broncodilatatori inalatori a breve durata d’azione, β₂-agonisti ed anti-colinergici. Vi è sostanziale consenso anche sul ricorso ai corticosteroidi sistemici (preferibilmente un ciclo di 5-7 giorni per via orale) con l’obiettivo di migliorare la funzione polmonare e l’ossigenazione, ridurre il tempo di risoluzione clinica e di durata della degenza, ridurre il tasso di fallimento del trattamento. Il ricorso agli antibiotici è raccomandato e va riservato ai casi di riacutizzazione a presunta genesi batterica (espettorazione di escreato purulento, elevati valori di procalcitonina), con ciclo di 5-7 giorni. La ventilazione non-invasiva è lo standard di cura di prima linea, in aggiunta, precocemente, alla terapia medica, nei casi con insufficienza respiratoria acuta: il NNT (number needed to treat) per ridurre la mortalità in tali casi è pari ad 8.

Ampio spazio, come detto, viene poi riservato dagli Autori ai provvedimenti (farmacologici e non) da mettere in atto per ridurre il rischio di successive esacerbazioni.

“Management of Bleeding in Patients Taking Oral Anticoagulants”. Irsk Anderson, Adam S. Cifu.

JAMA May 15, 2018 Volume 319, Number 19

{Clinical Review & Education. Jama Clinical Guidelines Synopsis}

Si tratta di una revisione clinica in riferimento a “2017 ACC expert consensus decision pathway on management of bleeding in patients on oral anticoagulants: a report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways”. Tomaselli GF, et Al. J Am Coll Cardiol 2017;70(24):3042-3067. Questo documento di consenso ha affrontato in particolare questioni relative a decisioni cliniche per le quali non vi fosse sufficiente evidenza di alta qualità, e per cui ci si debba affidare all’opinione di esperti. 

Nei soggetti in trattamento con anticoagulanti orali (OAC) in caso di sanguinamento acuto a rischio vita o di emorragia maggiore in siti critici o organi essenziali (sistema nervoso centrale, pericardio, vie aeree) si raccomanda di: sospendere la terapia OAC, trattare localmente e specificamente il sanguinamento, attuare misure di supporto e, quando appropriato, somministrare un agente antagonista:

• per il warfarin: 5-10 mg di vitamina K endovena e complesso concentrato protrombinico umano a 4 fattori (4F-PCC) endovena (da preferirsi al plasma)
• per il dabigatran: idarucizumab (5 g) endovena; in alternativa 4F-PCC endovena o complesso concentrato protrombinico attivato (aPCC) endovena
• per apixaban, rivaroxaban ed edoxaban: 4F-PCC (50 IU/kg) endovena oppure aPCC endovena.

L’andexanet alfa è in studio per l’antagonismo degli eventi emorragici nei soggetti in trattamento con inibitori del fattore Xa, con evidenze preliminari favorevoli.

Alcuni tests di laboratorio possono essere utili nella strategia di antagonismo al farmaco o in vista di procedure urgenti impreviste e non procrastinabili:

• per il dabigatran: valori nei limiti della norma di tempo di trombina e tempo di ecarina coagulativo significano che i livelli del farmaco sono insignificanti; il valore di tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT) all’interno dei limiti della norma indica usualmente che il livello del farmaco sia insignificante; il prolungamento dell’aPTT fa supporre che il livello del farmaco sia significativo (a dosaggio terapeutico o sovra-terapeutico)
• per apixaban, rivaroxaban ed edoxaban: la negatività del test per attività anti-fattore Xa usualmente indica che i livelli del farmaco siano insignificanti; la normalità dei valori di tempo di protrombina (PT) e dell’aPTT non esclude un livello significativo del farmaco; il prolungamento del PT suggerisce che il livello del farmaco sia significativo (a dosaggio terapeutico o sopra-terapeutico).

I test di laboratorio ci forniscono informazioni talora specifiche, talora aspecifiche nello stabilire la presenza e l’attività dei diversi OAC, e molti di essi non sono rapidamente né facilmente disponibili; inoltre non è ancora chiaro se il dato preciso sul livello di attività anticoagulante abbia un corrispettivo clinico con reale impatto decisionale in caso di sanguinamento acuto.

“The treatment of acute pain in the Emergency Department: a white paper position statement prepared for the American Academy of Emergency Medicine”. Sergey Motov, Adam S. Cifu.

The Journal of Emergency Medicine Vol 54 No 5 pp 731-716, 2018

{AAEM Clinical Practice}

Presa di posizione e punto della situazione dell’American Academy of Emergency Medicine (AAEM), con un documento di consenso e linea-guida basata sulle evidenze redatto da un gruppo di esperti multidisciplinare costituito da Medici d’Emergenza-Urgenza e Farmacologi, relativamente al trattamento del dolore acuto nei Dipartimenti di Emergenza (ED).

Spunto e punto di partenza è la preoccupazione da parte dell’AAEM relativa all’impressionante diffusione nell’ultimo ventennio dell’abuso di oppiacei a lungo termine nella popolazione Statunitense, tale da delineare aspetti di vera e propria “epidemia” e “crisi della sanità pubblica”, ed il coinvolgimento specifico al riguardo dei Medici d’Urgenza: essi hanno indiscutibilmente un ruolo decisivo nel trattamento precoce ed in sicurezza delle emergenze ad esso correlate, ma, secondo alcuni Autori, anche di concreta corresponsabilità nel fenomeno della dipendenza, come sottolineato di recente da un lavoro pubblicato sul New England Journal of Medicine (“Opioid-prescribing patterns of emergency physicians and risk-of long term use”. Barnett ML, et Al. N Engl J Med 2017;376:663-673).

In parte in controtendenza rispetto a quanto promosso negli scorsi anni, viene affrontato e sottolineato in particolare il ruolo di farmaci non-oppioidi quali paracetamolo e farmaci antinfiammatori non steroidei (NSAIDs) nel fornire ed ottenere un’analgesia che sia adeguata, sicura, efficace ed efficiente.

Viene raccomandato in prima istanza un approccio individuale, incentrato sul paziente considerato come singolo soggetto affetto da una specifica causa di dolore e sofferenza, cioè un approccio multi-modale al dolore che richiede al Medico d’Urgenza cultura, competenza, empatia, conoscenza delle risorse farmacologiche (compresa un’attenta valutazione e spiegazione del rapporto tra rischi e benefici, a breve e lungo termine, per ogni farmaco) e delle abilità e tecniche non-farmacologiche, con l’obiettivo esplicito non solo di ridurre la percezione del dolore ma anche di ripristinare pienamente la capacità funzionale.

Tra gli analgesici non-oppioidi vengono illustrate le caratteristiche dell’utilizzo, sia nel ED che alla dimissione, soli od in associazione ad altri altre strategie antidolorifiche farmacologiche e non-farmacologiche, di:

• NSAIDs (raccomandando cautela per il rischio nei pazienti anziani ed in quelli affetti da insufficienza renale, insufficienza cardiaca, emorragia gastro-intestinale), anche in preparazione topica
• paracetamolo (solo o in associazione con altri analgesici) per via orale, rettale o endovena (iv); la somministrazione iv ha maggiore rapidità di azione, l’effetto analgesico è sostanzialmente sovrapponibile ricorrendo alla via orale o rettale, ed i costi sono significativamente più elevati
• blocchi nervosi regionali o locali, sia nel dolore post-traumatico che non-traumatico
• ketamina (a dosi inferiori a quelle dissociative)
• lidocaina, sia topica che iv (vi sono poche esperienze pubblicate sulla somministrazione iv in corso di colica renale o nevralgia erpetica o post-erpetica) e bupivacaina, anche come iniezioni nei punti trigger in caso di dolore mio-fasciale; se ne raccomanda cautela negli affetti da cardiopatia dato il rischio di aritmie
• ossido nitrico (sia nella popolazione pediatrica che adulta)

Per quanto riguarda gli analgesici oppiacei, gli Autori rimarcano in modo “ossessivo” la necessità di un’attenta valutazione del rapporto rischi / benefici (considerando dosi, posologia, intervalli, effetti collaterali, via di somministrazione, monitoraggio cardio-respiratorio) e dell’opportunità del ricorso ad altre classi di analgesici laddove possibile ed auspicabile: vengono menzionati (per lo più in riferimento alle caratteristiche che ne indichino alcune peculiari necessità di cautela) per primi i parenterali quali l’idromorfone e la morfina, poi quelli (come fentanyl e morfina) per cui sono possibili altre vie di somministrazione meno convenzionali in acuto (intra-nasale, per nebulizzazione, trans-mucosa o trans-buccale), infine quelli per via orale (idrocodone, ossicodone, morfina). Gli Autori raccomandano in particolare che i Medici meno esperti si astengano dalla prescrizione degli oppioidi nei casi a massimo rischio di sviluppare abuso e dipendenza, sia in riferimento alle formulazioni (a lunga durata d’azione, a rilascio prolungato, a dosi elevate, per cicli prolungati, ecc) che ai soggetti che ne sono i destinatari (storia di abuso di sostanze, storia famigliare di dipendenza, esacerbazione acuta di dolore cronico, ecc), sia in acuto che al programma di dimissione.

È al termine dedicato un breve spazio anche ai provvedimenti non farmacologici meno convenzionali.