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  • Maria Rosa Giofrè
  • Brief Report and Case Report

Non-traumatic retroperitoneal hemorrage: eraly diagnosis in emergency

  • 1/2018-Gennaio
  • ISSN 2532-1285
  • https://doi.org/10.23832/ITJEM.2018.011

Maria Rosa Giofrè , Rocco Caridi, Maria Grazia Pensabene, Filippo Caccamo, Lavilla Giuseppe e Ianni Angelo.

Unità Operativa Complessa Medicina e Chirurgia di Accettazione e di Urgenza G.O.M. Bianchi Melacrino Morelli, Reggio Calabria

Abstract

Retroperitoneal hemorrhage is a rare, but life-threatening clinical event due to various etiologies. We are presenting a case of SRH (Spontaneous Retroperitoneal Hematoma) secondary to spontaneous adrenal hemorrhage not manifested at the first evaluation in ER, in patient in OAC treatment. A careful differential diagnosis among the subacute diseases (renal colic, femoral neuropathy, cancers) and all other potential acute causes of parenchymal and vascular hemorrhages gives the possibility to start a correct therapeutic procedure, each preservative or surgical. The clinical and biohumoral observation supported by targeted imaging US-FAST-CRASH and abdominal CT whit enhancement should guide the decision-making process in emergency in order to identify atypical SRH cases.

Il caso clinico

Un uomo di 69 anni si presenta al nostro Pronto Soccorso per improvvisa insorgenza di dolore in epigastrio e al fianco sinistro con irradiazione dorsale. All’ingresso il paziente presentava la seguente obiettività: A di AVPU, cute sudata, mucose normoirrorate, polsi periferici validi e simmetrici ai quattro arti , toni cardiaci puri, validi e ritmici con FC 70 bpm, PA 120/65 mmHg, Sat O2 98%, al torace MV normotrasmesso bilateralmente, addome trattabile dolorabile in epigastrio e ai quadranti di sinistra, manovra di Giordano positiva a sinistra, non segni di difesa, esame neurologico nella norma. All’anamnesi si rilevava: Ipertensione arteriosa, pregressi episodi di FAP, pregressa EP, Policitemia vera in trattamento con Ig anti-Jak2; il paziente risultava inoltre in terapia antipertensiva, antiaritmica, antiaggregante (ASA) e anticoagulante (Warfarin).
Recente episodio febbrile (2 settimane prima) trattato a domicilio con claritromicina e paracetamolo con remissione della sintomatologia. All’ECG a 12 derivazioni non si evidenziavano alterazioni suggestive di ischemia miocardica in corso.
Alla valutazione ecografica clinica-integrata bedside, secondo protocollo FAST-CRASH si rilevava: ventricolo sinistro con cinetica conservata, ventricolo dx piccolo, radice aortica nei limiti, vena cava inferiore non dilatata, collassante in inspirazione, non immagini riferibili a versamenti endoaddominali, difetti di parete vasale, dilatazioni aneurismatiche o iperecogenicità endoluminali a carico dell’aorta addominale, Gilding sign presente bilateralmente in tutti i quadranti esplorabili, normoecogenicità dei parenchimi esplorati, non sicure immagini da riferire a litiasi, eccetto qualche spot iperecogeno, non segni di idronefrosi bilateralmente. Agli esami ematochimici: valore di emoglobina 13.1 g/dl, globuli bianchi 5420/ml con neutrofilia, piastrine 231.000/ml, l’INR era 8.6, la troponina I, il d-dimero, gli indici di funzionalità pancreatica, epatica e renale e la PCR si presentavano tutti sostanzialmente nella norma oppure lievemente mossi, in senso aspecifico. Nonostante terapia analgesica e antipiretica, praticata nel sospetto di una colica renale complicata, il paziente continuava a lamentare dolore al fianco sinistro, veniva pertanto trattenuto in osservazione e iniziata terapia antibiotica a largo spettro, correzione dell’eccesiva anticoagulazione con fitomenadione ev.
Durante l’osservazione, nonostante correzione dell’INR, emerge a 6, a 12 e poi a 18 h dall’ingresso in PS calo progressivo dell’emoglobina fino a 9,7 g/dl, mentre solo ad un terzo “look” ecografico si evidenziava “immagine ipoecogena disomogenea tra la regione mediale della milza e il polo superiore del rene sinistro”. Risultando comunque il paziente sempre emodinamicamente stabile si è proceduto all’esecuzione di una TAC torace-addome-pelvi con mezzo di contrasto che ha confermato la presenza di “spandimento ematico perirenale sinistro di verosimile pertinenza surrenalica che si estende fino allo scavo pelvico a ridosso dei vasi iliaci e del muscolo psoas”. Con l’urologo si è concordata osservazione clinica con monitoraggio dei parametri vitali e degli indici bioumorali. L’ulteriore calo dei valori dell’ emoglobina, a 48h, hanno imposto stabilizzazione emodinamica con trasfusione di emazie isogruppo 0 positivo e trasferimento in reparto urologico per trattamento chirurgico in urgenza. Al momento dell’invio in sala operatoria il paziente presentava PA 100/60 mmHg, SatO2 96%, T 37,6°C, Hb 8.7 g/dl, INR 1.79.
Mediante incisione secondo Emi-Chevron sinistra, dei piani muscolari, della doccia parietocolica sinistra, che appariva infiltrata da ematoma retrostante, ed accesso al retro peritoneo si confermava la presenza di grosso ematoma della loggia renale sinistra e perisplenico che veniva evacuato, l’apertura della Gerota permetteva poi di identificare lesione ascessualizzata del surrene sinistro di circa 5 cm che si asportava, previo prelievo di materiale purulento per esame microbiologico.

L’evidenza

Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP) is an acute syndrome characterized by the presence of microangiopathic haemolytic anaemia and thrombocytopenia.
The first case of TTP was described by Moschowitz in 1924 [1]. Recently, between 1982 and 2001, several authors [2-5] identified in the deficiency of the metalloproteinase ADAMTS13 the primary pathogenic cause. TTP is a rare disease [6-8]. it occurs between 30 and 50 years of age, more frequently in the female sex. In the absence of treatment, mortality exceeds 90%, while it is reduced to 10-20% after adequate plasma plasmapheresis or infusion therapy. However, half the deaths are attributable to complications associated with plasmapheresis and hospitalization (sepsis, haemorrhages, thrombosis, etc.) [9]

Conclusions

Questo caso vuole sottolineare come le emorragie retroperitoneali spontanee, seppur rare, siano sempre da considerare nella diagnosi differenziale del dolore addominale, soprattutto in pazienti con comorbidità favorenti e/o terapia anticoagulante. La sola correzione non deve poi rappresentare l’outcome clinico per una dimissione magari troppo precoce, ma la clinica integrata alla diagnostica per immagini ecografica deve guidare il percorso decisionale del medico d’urgenza per identificare i casi di SRH atipici. Importante è inoltre sottolineare, a proposito della valutazione ecografica, grazie proprio alla sua facile esecuzione bedside nei reparti di emergenza, l’importanza della sua ripetizione a distanza, soprattutto in quadri come quelli descritti dove nelle presentazioni precoci o nei sanguinamenti non immediatamente massivi, come sembrano essere quelli retroperitoneali, l’esame possa risultare “veramente” negativo e non ostacolato da errori strumentali. La peculiarità delle SRH dipende proprio dallo spazio in cui avvengono, delimitato da strutture anatomiche che tendono a distendersi con difficoltà opponendo una certa resistenza e quindi creando un controllo meccanico dell’espansione, analogamente però la presenza di più logge ed il fatto che tale spazio si continui distalmente e anteriormente con lo spazio di Retzius consente allo spandimento una evoluzione lenta ma inesorabile, che può portarlo ad assumere volumi impensabili, come si è potuto verificare nelle ecografie successive. La necessità di procedere ad una esplorazione chirurgica in caso di ematoma retroperitoneale confermato mediante TAC con mezzo di contrasto deve essere decisa in rapporto alla localizzazione in zona 1, 2, o 3 e alla condizione emodinamica del paziente, decisione multidisciplinare che vede il medico di medicina d’urgenza attore principale del management clinico e terapeutico del paziente che prevede un percorso sempre parallelo fra iter diagnostico e strategie terapeutiche.

Bibliografia

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  5. Guida alla Terapia con Anticoagulanti Orali. FCSA 2006.
  6. Natalini E, Ribaldi S, Coletti M, Calderale SM, Stagnitti F. La gestione chirurgica del trauma: dalla “golden hour” al “golden day”. It. Chir. 2002; 73:105-110.
  7. Chaumoitre K, Portier F, Petit P, et al. Tomodensitométrie des Lésions pelviennes du polytraumatisé. J Radiol 2008; 81:111-120.
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