Gestione infermieristica del paziente settico: monitoraggio e procedure

Simona Di Filippi e coll.

Osservazione e monitoraggio

L’osservazione e la rilevazione dei parametri vitali è una componente importante dell’attività infermieristica. Permette, infatti, di monitorare le modificazioni dello stato clinico del paziente e di assicurare l’immediato riconoscimento degli eventi avversi. Nell’ambito della presa in carico del paziente settico, l’infermiere svolge un ruolo fondamentale nel riconoscimento dei segni e sintomi delle diverse manifestazioni della sepsi, collaborando all’inquadramento diagnostico del paziente assistito ed all’inizio di una terapia mirata e tempestiva.

Il monitoraggio si avvale di diversi strumenti e differenti livelli di monitoraggio invasivi e non, da utilizzare per le diverse tipologie di pazienti, ricordandosi di osservare il paziente e non il monitor, facendo affidamento sulle proprie competenze e conoscenze professionali.

Uno strumento utilizzato nei reparti d’urgenza è l’acronimo A-B-C-D-E ovvero AIRWAYS – BREATHING – CIRCULATION – DISABILITY – EXPOSURE, questo metodo permette una rapida valutazione e dunque una veloce rilevazione dei parametri vitali in ordine di priorità, e, ad ogni valutazione, laddove viene evidenziato un problema, si applicano delle azioni per correggere il problema emerso.

Convenzionalmente con il termine “parametri vitali” ci si riferisce alla misurazione di quattro parametri: Frequenza Cardiaca (FC), Pressione Arteriosa (PA), Temperatura corporea (T°) e Frequenza Respiratoria (FR), oltre al dolore, ma non vanno dimenticati parametri quali la diuresi e lo stato di coscienza.

Per utilizzare un linguaggio comune, replicabile e comprensibile tra i professionisti, ci si può avvalere dei cosiddetti “Early Warning Score” (EWS), il loro principio di base è quello di raccogliere parametri fisiologici di usuale e facile reperimento, riunendoli in una scala a punteggio che consenta una valutazione veloce e condivisa, attraverso un linguaggio comune, da parte di medici ed infermieri dello stato clinico dei pazienti. Un punteggio da 0 a 2 indica un paziente stabile, uno da 3 a 4 instabile, e >5 indica un paziente critico.

Nel sospetto di una sepsi, dopo aver rilevato i parametri vitali seguendo il metodo A-B-C-D-E, uno strumento utilizzabile è il q-SOFA, una versione rivista del SOFA score, dove la prima lettera sta a indicare “quick” ovvero “veloce” da usare rapidamente al letto del paziente e che va a indagare tre semplici parametri vitali, ovvero pressione arteriosa, frequenza respiratoria e stato mentale. In caso di almeno due riscontri patologici (es. tachipnea, ipotensione o GCS < 15) il paziente ha un alta probabilità di sepsi e va ricoverato in ambiente idoneo.
In Pronto Soccorso la prima valutazione del paziente avviene in Triage, dove in base alle alterazioni dei parametri vitali si può attribuire un codice colore per l’ingresso alle sale visita.

E continua con lo schema A-B-C-D-E anche all’interno delle sale visita.

AIRWAYS Valuto la coscienza; Valuto la capacità di proteggere le vie aeree allineo il paziente e mantengo la pervietà delle vie aeree; Aspiro se necessario; Applico presidi se necessario (cannula oro-rinofaringea) attenzione se riflessi ancora presenti.	AIRWAYS IN SEPSI L’alterazione dello stato di coscienza è uno dei parametri vitali rilevabili all’interno del qSOFA; Valutazione e trattamento sono uguali per tutti i pazienti.
BREATHING Valuto e osservo il torace; Osservo tipo di respiro, espansione simmetrica del torace; Palpo la gabbia toracica; ricerco scrosci, enfisema ecc..; Ausculto 4 campi polmonari; Conto la frequenza respiratoria; Saturimetria; Somministrare Ossigeno se necessario.	BREATHING IN SEPSI eseguo OPACS; Osservo => respiro di Biot (meningite/encefalite); Palpo=> enfisema sottocutaneo (germi patogeni, fascite?); Ausculto => cosa sento?; C=> FR come criterio qSOFA S=SPO2; Emogasanalisi => Rapporto P/F e Lattati.
CIRCULATION Valuto il polso: frequenza, ritmo, ampiezza; Valuto parametri quali Tempo di Refill, FC e PA; Collego il paziente ad un monitor; Posiziono un accesso venoso del giusto calibro/ eseguo prelievi ematici; Valuto grosse emorragie/perdite/drenaggi	CIRCULATION IN SEPSI Refill come indicatore di ipoperfusione; Ipotensione come parametro qSOFA; Penso ad eventuali emocolture; Infondo Liquidi.
DISABILITY Eseguo valutazione neurologica del paziente (GCS o AVPU) o eventuali deficit motori/sensitivi; Valuto la glicemia; Valuto la temperatura.	DISABILITY IN SEPSI GCS <15 come parametro anomalo valutazione qSOFA.
EXPOSURE Espongo il paziente ed eseguo una valutazione testa-piede, fronte e retro; Ricerco ferite, ematomi, segni di venipuntura, fistole, lesioni da pressione, segni di TVP; Proteggo il paziente dall’ipotermia; Considero eventuali presidi aggiuntivi (catetere vescicale per monitoraggio diuresi, CVC se necessario, SNG).	EXPOSURE IN SEPSI Valuto il colore della cute… marezzature? Giugulari piane o turgide? Lesioni secernenti? Sono già presenti accessi vascolari? Stomie? Drenaggi? Catetere vescicale? Penso ad eventuali colture.

Discussion

Le procedure a gestione infermieristica comprendono le emocolture, il tampone/biopsia dei tessuti molli e l’urinocoltura.

EMOCOLTURA

Le emocolture rappresentano il gold standard nella diagnosi microbiologica di sepsi; si eseguono prelevando dei campioni ematici mediante tecnica sterile che vengono poi seminati su appositi terreni di coltura. L’isolamento di batteri o funghi dal sangue ha un importante valore, conferma il sospetto diagnostico, identifica l’eziologia microbica e fornisce indicazioni utili per la terapia antibiotica mirata.

Nel sospetto di una sepsi, il prelievo, dovrebbe essere effettuato in qualunque momento dell’episodio febbrile, meglio se durante la fase di brivido, e soprattutto prima della terapia antibiotica.

Per assicurare una maggiore sensibilità è bene effettuare 2-3 prelievi (tenendo in considerazione che ciascun prelievo deve essere composto da un flacone di aerobi ed uno di anaerobi) in rapida successione, ovvero massimo 20 minuti tra un prelievo e l’altro, attraverso una vena periferica, oppure da devices in situ (se presenti per un tempo >48 h) nel sospetto di un’infezione catetere correlata. Il volume di sangue da prelevare è 8 ml max 12 ml per ciascun flacone; ogni ml di sangue in più incrementa del 3% la probabilità di positività.

L’antisettico da prediligere per l’asepsi della cute è la Clorexidina in quanto è maggiormente tollerata dal paziente, non crea irritazioni cutanee e presenta un tempo d’azione inferiore rispetto ad altri (30 secondi).

Al termine della procedura, i flaconi dovrebbero essere inviati in laboratorio nel più breve tempo possibile; quando questo non è possibile riporli a temperatura ambiente fino ad un massimo di 48 h.

TAMPONI/BIOPSIA DELLA FERITA

Il tampone di eventuali lesioni che possono aver generato una sepsi, come già indicato nelle Linee Guida Regionali per la gestione delle infezioni della cute 2016, è gravato da elevato rischio di contaminazione microbica e limitato valore predittivo positivo. Da preferire invece in assoluto la coltura di un frammento bioptico della lesione, da eseguire prima dell’inizio della terapia antibiotica. Solo se impossibile disporre di biopsia, procedere all’esecuzione del tampone. Prima dell’esecuzione del tampone o biopsia, la lesione deve essere detersa con soluzione fisiologica e sottoposta a detersione meccanica per rimuovere detriti superficiali o eventuali tessuti necrotici, successivamente procedere all’esecuzione del tampone all’interno di margini. Frustoli tissutali e biopsia cutanea devono essere raccolti in contenitori sterili con aggiunta di qualche goccia di soluzione fisiologica sterile al fine di mantenere il campione umido; in alternativa è possibile inserire il materiale prelevato in provette con terreno liquido, se disponibili, che garantiscono la perfetta sopravvivenza dei microorganismi aerobi e anaerobi durante il trasporto. Qualora si debba aspirare pus, questo va inoculato nei flaconi da emoculture.

I campioni biologici dovrebbero essere trasportati immediatamente al laboratorio di microbiologia. Nel caso in cui campioni non possano essere processati immediatamente è opportuno l’inoculo in flaconi di emocolture (da mantenere a temperatura ambiente) o in provette con terreno liquido, se disponibili.

PRELIEVO PER EMOCOLTURA CON TECNICA STERILE CON DISPOSITIVI PROTETTI MONOUSO PER IL PRELIEVO A CIRCUITO CHIUSO (VACUTAINER)

MATERIALE OCCORRENTE

Flaconi aerobi/anaerobi;
Clorexidina in soluzione alcolica;
Cuffia e maschera;
Guanti sterili e non;
Garze e telini sterili;
Dispositivi protetti monouso per il prelievo a circuito chiuso;
Contenitori per taglienti/rifiuti speciali;
Etichette identificative.

PROCEDURA A DUE OPERATORI

PRIMO OPERATORE

Informare/identificare il paziente applicando le etichette sui flaconi;
Predisporre il materiale occorrente;
Eseguire l’igiene delle mani ed indossare guanti non sterili;
Effettuare l’asepsi della cute con Clorexidina con movimenti circolari dall’interno verso l’esterno => tecnica asettica.

SECONDO OPERATORE

Lavaggio antisettico delle mani;
Togliere capsula di protezione dai flaconi e disinfettare il tappo;
Indossare maschera e guanti sterili;
Disinfettare il punto del prelievo (non toccare la vena con le dita dopo la disinfezione);
Inserire in vena l’ago fornito di dispositivo protetto;
Inserire in successione le provette nel cappuccio del dispositivo protetto (prima aerobi poi anaerobi);
Aspirare tra gli 8 e max 12 ml di sangue per flacone;
Smaltire il materiale negli appositi contenitori;
Inviare i campioni in laboratorio o mantenerli a T° ambiente max 48 h (senza coprire i tappi con garze o cotone).

URINOCOLTURA

Nel sospetto di sepsi che ha avuto origine da un’infezione alle vie urinarie, è utile eseguire l’urinocoltura. Lo scopo della procedura è quello di ottenere un campione di urine non contaminato al fine di eseguire la coltura e l’antibiogramma.

PRELIEVO PER URINOCOLTURA DA CATETERE VESCICALE E DA MINZIONE SPONTANEA

MATERIALE OCCORRENTE PER PRELIEVO DA CATETERE VESCICALE

Contenitore sterile ed etichetta identificativa;
Disinfettante (da preferire la clorexidina al 2%);
Tamponi di garza sterile;
Siringa da 10 ml (per prelievo da catetere a permanenza con drenaggio a sistema con circuito chiuso).

PROCEDURA CON CATETERE VESCICALE

MOTIVAZIONE SCIENTIFICA

Lavare le mani ed indossare guanti monouso;

Clampare con pinza (porre una garza non sterile tra pinza e catetere) o morsetto il catetere 5-10 cm sopra il raccordo con la sacca di raccolta circa 20’-30’;

Porre garza sterile con clorexidina al 2% sopra valvola per prelievo (circa per 2’ min), se non presente sraccorda il catetere alla sacca;

Aprire il contenitore per esame ponendo attenzione a non toccare la parte interna ed il tappo;

Se presente valvola per prelievo aspirare con siringa con inclinazione a 30-45° circa 10 cc di urine, se non presente la valvola porre il contenitore in prossimità dell’estremità del catetere, raccordarlo dalla sacca, sraccordare la pinza il morsetto e raccogliere le urine;

Chiudere il contenitore;

Applicare l’etichetta.

Evitare contaminazioni permette la raccolta della diuresi;

Per rimuovere la carica microbica presente impedendo la contaminazione del campione;

Evita la contaminazione del campione.

MATERIALE OCCORRENTE PER PRELIEVO IN MINZIONE SPONTANEA

Contenitore sterile ed etichetta identificativa;
Occorrente per igiene personale.

PROCEDURA IN MINZIONE SPONTANEA

MOTIVAZIONE SCIENTIFICA

Istruire il paziente sulla modalità di pulizia

Lavarsi le mani

Eseguire un igiene perineale accurata con acqua e detergente: (non utilizzare il disinfettante , potrebbe alterare il campione).

Donna: dall’alto verso il basso;

Uomo: detergere bene il prepuzio.

Aprire il contenitore ponendo attenzione a non toccare la parte interna del tappo e del contenitore;

Tenere a portata di mano il contenitore sterile ed iniziare ad urinare lasciando andare le prime urine nel water/padella;

Raccogliere il mitto intermedio, ponendo il contenitore sotto il flusso urinario, senza toccare con quest’ultimo i genitali esterni in vescica;

Chiudere il contenitore senza toccare il tappo o il suo interno;

Etichettare il campione.

Favorisce la corretta esecuzione del campione del meato urinario e di raccolta del campione in modo sterile ed un risparmio economico;

Per evitare contaminazione;

Al fine di rimuovere la flora saprofita presente sulla cute e sulle mucose degli organi genitali esterni;

Si evita la contaminazione del materiale sterile;

Le prime urine lavano il tratto uretrale favorendo il trasporto di secrezioni fuori dal meato;

Nel mitto intermedio l’urina risulta priva di microorganismi presenti nell’uretra o sedimenti;

Al fine di evitare la contaminazione del campione raccolto.