Triage e Sepsi 2015: analisi di un anno di attività del sistema di triage del Friuli Venezia Giulia

Case Report

M. Scaini e coll.

Introduzione

La SEPSI rappresenta una grave e complessa condizione clinica, ad elevato impatto sanitario e sociale. La precocità e l’appropriatezza degli interventi sono due aspetti fondamentali nel trattamento della SEPSI: modelli clinico-assistenziali caratterizzati da algoritmi decisionali e protocolli operativi rigorosi e capaci di offrire una risposta rapida ed efficace hanno dimostrato di ridurre in maniera significativa la mortalità1. Il processo di Triage in particolare, in quanto prima fase di contatto e di presa in carico del paziente, svolge un ruolo fondamentale nell’avviare in maniera corretta e tempestiva la successiva fase di gestione dei pazienti potenzialmente settici2,3.

Il protocollo di identificazione del paziente settico al Triage del Friuli Venezia Giulia, attivo dal 2012, prevede l’uso di priorità specifiche basate sul criterio “temperatura corporea” associato alla presenza di segni di SIRS e di sofferenza d’organo. Scopo dello studio ė stato verificare l’efficacia del sistema di Triage nel suo complesso e delle priorità di rischio specifiche (SOSPETTO DI SIRS e SOSPETTO DI SEPSI-SEPSI SEVERA) nel riconoscimento del paziente con sepsi severa e shock settico, e nel garantire un accesso rapido alle cure in Pronto Soccorso.

La presente analisi esamina i dati derivanti dall’attività dei Pronto Soccorso regionali nell’anno 2015 ad esclusione del PS di San Daniele del Friuli (dove non era presente il programma SEI) e dei PS pediatrici.

Metodo

L’analisi dei dati è stata resa possibile dall’esistenza del programma regionale di gestione del Pronto Soccorso “SEI” e di un sistema di Triage unico regionale. Il database generato dal programma permette l’elaborazione dei dati relativi alle schede ed al codice colore di Triage, alla diagnosi, all’esito dei pazienti ed ai tempi di attesa per la “presa in carico” e “chiusura del caso” in PS. I dati sono stati estratti in maniera anonima. L

’analisi è stata svolta in 2 fasi: nella 1° fase è stata effettuata l’analisi degli esiti e delle schede di Triage dei pazienti cui, al termine del percorso di PS, veniva attribuita una diagnosi codificata di sepsi, sepsi severa o shock settico; nella 2° fase è stato analizzato l’esito del percorso di PS dei pazienti accolti al Triage con la scheda “Alterazione della Temperatura” e le priorità di rischio specifiche per il sospetto di sepsi. L’analisi è stata effettuata tenendo conto della definizione di sepsi valevole al momento della raccolta dei dati, nel 2015, e quindi distingue i quadri di sepsi, sepsi severa e shock settico sulla base della definizione del 20014.

Risultati

Prima fase: nel 2015, nei PS del FVG sono state assegnate in totale 1.246 diagnosi codificate di SEPSI (sepsi, sepsi severa, shock settico) [Figura 1]

I pazienti accolti con una qualsiasi scheda di Triage e ricoverati con diagnosi di sepsi sono stati 1.152 (137 R – 485 G – 471 V – 59 B), con un tasso di ricovero rispetto al totale delle diagnosi di sepsi del 92,4% [Tabella 1, Grafico 1].

Tabella 1. Codice di priorità al Triage per i pazienti ricoverati con diagnosi di sepsi – sepsi severa – shock settico

Grafico 1. Esito dei pazienti con diagnosi di sepsi – sepsi severa – shock settico

275 pazienti (pari al 23,8% dei ricoveri) sono stati ricoverati presso una Terapia Intensiva (TI) o Semi Intensiva (TSI) (60 R – 132 G – 74 V – 9 B). Si sottolinea come 83 pazienti, pari al 30% dei pazienti ricoverati presso una TI –TSI è stato accolto al Triage con un codice bianco o verde; la verifica effettuata sulle singole schede di Triage ha permesso di evidenziare come tali codici siano stati attribuiti in maniera corretta in relazione ai sintomi di presentazione del paziente [Tabella 2].

Tabella 2. Codice di priorità al Triage per i pazienti ricoverati in TI – TSI

L’analisi dei tempi di gestione in PS dei pazienti poi ricoverati in TI-TSI, riportata nelle Tabelle 3 e 4, permette di evidenziare i tempi di attesa per la presa in carico clinica (PIC = tempo da Triage ad apertura del caso da parte del medico) ed i tempi globali di gestione (TG = tempo da Triage a chiusura del caso in PS); entrambi i tempi risultano elevati rispetto a quanto atteso sulla base dei protocolli di gestione della sepsi. In particolare si evidenzia un costante ritardo nella presa in carico clinica dei codici Verdi, che viene attuata solo nel 65% dei casi entro un’ora; questo ritardo viene confermato nei tempi di gestione con appena il 50% dei codici verdi che concludono il percorso di PS entro la 3° ora.

Pic entro 1 ora: 88,3% dei pazienti (100% R – 97% G – 65% V – 78% B)

Pic entro 2 ore: 96,3% dei pazienti (100% R – 100% G – 86,5% V – 100% B)

Pic entro 3 ore: 97,8% dei pazienti (100% R – 100% G – 92% V – 100% B)

Tabella 3. Tempi per la presa in carico clinica pazienti ricoverati in TI-TSI

CHIUSURA DEL CASO in PS entro 1 ora: 12,3 dei pazienti (23% R – 9% G – 11% V)

CHIUSURA DEL CASO in PS entro 2 ore: 36,3% dei pazienti (51% R – 30% G -35% V – 44% B)

CHIUSURA DEL CASO in PS entro 3 ore: 52,3% dei pazienti (71% R – 51% G – 50% V – 44% B)

Tabella 4. Tempi globali di gestione pazienti ricoverati in TI-TSI.

Si sottolinea, inoltre, come 58 pazienti, pari al 21% dei ricoveri per SEPSI in TI-TSI, hanno dimostrato tempi di permanenza in PS superiori alle 8 ore, compatibili con una fase di Osservazione Breve Intensiva (20% R – 20% G – 24% V – 33% B).

L’analisi delle schede di Triage attribuite ai pazienti ricoverati con diagnosi di sepsi [Tabella 1, Tabella 2, Grafico 2] evidenzia la varietà di tali schede, sottolineando come i segni ed i sintomi presentati dai pazienti potenzialmente settici al Triage possano essere aspecifici, incerti e talvolta subdoli, e perciò difficilmente riconducibili ad un’unica scheda specifica. Emerge, infatti, come pazienti con stessa diagnosi finale di sepsi siano stati identificati con schede di Triage e codici di priorità diversi (le schede coinvolte riguardano sia le quattro schede prioritarie inerenti la compromissione delle funzioni vitali, sia schede principali come “dispnea”, “disturbi neurologici”, “dolore addominale”, sia schede minori come “medicina generale”). Questo fatto potrebbe aver influito sui tempi di attesa per la presa in carico in PS, sul successivo PDTA e sulla prognosi del paziente.

Grafico 2. Scheda di Triage attribuita ai pazienti ricoverati

I pazienti deceduti in PS con diagnosi di SEPSI sono stati 23, ovvero l’1,84% delle 1.246 diagnosi codificate di sepsi assegnate in PS. Di questi, 12 risultano provenire da Casa di Riposo e 1 da RSA. Inoltre, il verbale medico rileva come in tutti i casi si trattava di pazienti con situazioni cliniche già fortemente deteriorate prima dell’accettazione in PS, e associate a multiple comorbilità [Tabella 5].

Tabella 5. Scheda di Triage attribuita ai pazienti deceduti in PS

In particolare i 2 casi di decesso in PS con diagnosi finale di sepsi severa, codice di priorità “verde” al Triage, risultano essere:

“compromissione respiratoria minore”: paziente ospite di una casa di riposo, presenti febbre e dispnea. In anamnesi: pregresso ictus, IMA, diabete, catetere vescicale a permanenza. PIC a 1 minuto. CHIUSURA DEL CASO (decesso) dopo 8 ore.
“tosse e febbre”: paziente ospite di una casa di riposo. In anamnesi: esiti di poliomelite infantile, bronchite asmatiforme, diabete, sindrome da allettamento. PIC a 5 minuti. CHIUSURA DEL CASO (decesso) dopo 12 ore.

Considerata la precocità della presa in carico di questi 2 pazienti ed i tempi del decesso, si presume che la decisione di trattenere i pazienti in OBI, sia stata presa nell’ambito di una scelta etica ed organizzativa ben ponderata.

Seconda fase: è stato verificato l’esito dei pazienti accolti al Triage utilizzando le schede specifiche per sepsi. Sono stati rilevati 1.140 pazienti (80 R – 1.060 G) e di questi, 852 pazienti, pari al 74,7%, sono stati ricoverati (71 R – 781 G) [Tabella 6, Tabella 7].

Tabella 6. Priorità attribuita al Triage nei pazienti accolti con la scheda specifica per sepsi

Tabella 7. Pazienti ricoverati accolti con la scheda specifica per sepsi

L’82% dei pazienti ricoverati presenta una diagnosi da causa infettiva, mentre i ricoveri in TI-TSI sono stati 71, pari all’8,3% del totale [Grafico 3, Tabella 8].

Grafico 3. Diagnosi di ricovero dei pazienti accolti con la scheda specifica per sepsi

Tabella 8. Reparto di ricovero dei pazienti accolti con la scheda specifica per sepsi

In PS si sono verificati 6 decessi di casi codificati al Triage tramite le priorità di rischio specifiche, “sospetto di SIRS” e “sospetto di sepsi/ sepsi severa”. In tutti i casi si trattava di pazienti anziani, con pesanti comorbilità e quadri clinici di presentazione gravi [Tabella 9].

Cod. R: paziente trattato a domicilio da guardia medica per sospetta ab ingestis, con broncoaspirazione di abbondanti secrezioni. Giunge in PS per peggioramento del quadro clinico. In anamnesi: età avanzata, encefalopatia vascolare cronica, pregresso sanguinamento cerebrale con grave deterioramento cognitivo, PEG, sindrome da allettamento, cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa, FA parossistica, IRC moderata.
Cod. R: paziente ospite di una casa di riposo, dimesso il giorno precedente dal reparto di Medicina per polmonite da ab ingestis. In PS febbrile, dispnoico, con ipoperfusione periferica.
Cod. R: in PS per febbre, distress respiratorio, ipotensione, tachicardia. In anamnesi: grande anziano, diabete, ipotiroidismo, decadimento delle condizioni generali, ulcera sacrale, riferita dai familiari deviazione dello sguardo a sinistra da una settimana.
Cod. R: paziente ospite di una casa di riposo, allertato il 118 per stato soporoso, dispnea e cianosi. Giunto in PS in ACR, avviate manovre rianimatorie secondo linee guida ACLS, senza beneficio.
Cod. G: in PS riscontro di febbre, dispnea, versamento massivo bilaterale con rantoli a marea montante. In anamnesi: demenza, Morbo di Parkinson, cardiopatia ischemica, sindrome da allettamento, ulcera al piede.
Cod. G: paziente febbrile da 3 giorni, trattato dal medico di base con antibioticoterapia e cortisonici per os. In PS paziente soporoso, cianotico, tachipnoico, tachicardico, ipoteso. In anamnesi: pregresso ricovero per insufficienza respiratoria acuta da broncopolmonite bilaterale da ab ingestis, addome acuto da volvolo del sigma, sigmoidite erosiva necrotica, flutter atriale.

Conclusioni

Il sistema di Triage del Friuli Venezia Giulia ha dimostrato nel complesso una buona capacità di individuare il paziente affetto da sepsi e la necessità di ricovero.

Considerato che il concetto di sepsi secondo la 2° definizione internazionale comprende le infezioni senza interessamento sistemico, e valutata l’estrema variabilità dei quadri di presentazione e dei sintomi segnalati al Triage, la presenza di 59 codici bianchi sul totale di 1.152 pazienti ricoverati al termine del percorso di PS non pare rilevante. Appare invece importante il dato relativo al mancato riconoscimento al Triage di un numero significativo di pazienti ricoverati in TI-TSI al termine del percorso di PS: 83 su 275 pazienti erano stati accolti con codice bianco o verde, e quindi con tempi di attesa protratti. L’analisi sistematica delle schede di Triage di questi pazienti, confrontate con i dati raccolti al momento della visita medica di PS, ha dimostrato la sostanziale correttezza del codice di gravità attribuito al Triage. Questo dato, assieme all’evidenza che 59 di questi pazienti sono stati ricoverati in Area Intensiva dopo una fase preliminare di osservazione protratta in OBI, conferma la complessità dell’inquadramento al Triage della sepsi, i cui segni non sempre sono evidenti al momento del primo contatto con i sanitari, e la cui evoluzione può avvenire in maniera improvvisa e catastrofica durante tutte le fasi di gestione in PS. L’analisi dell’esito dei pazienti accolti con le priorità di rischio specifiche per sepsi ha invece evidenziato un’elevata sensibilità per la necessità di ricovero per patologia infettiva nei reparti di degenza ad intensità non elevata, ma una troppo limitata capacità nell’individuare il paziente con sepsi severa e shock settico (solo l’8,3% del totale).

Infine, l’analisi della mortalità in PS, se correlata all’età dei pazienti, alla coesistenza di pluripatologie ed alla modalità di presentazione in PS, appare giustificata e coerente con una tendenza generalizzata all’allertamento dei sistemi di emergenza – urgenza anche in situazione di elevata comorbilità e di fine vita.

La presente analisi non ha potuto verificare la correttezza di tutte le schede attribuite al Triage, ed ha quindi il limite di non poter discriminare con certezza tra errore operatore–dipendente ed errore di sistema; l’analisi effettuata limitatamente alle schede più critiche (codici bianchi e verdi ricoverati in TI e TSI) ci permette però di ipotizzare che nel complesso il sistema di Triage sia stato utilizzato in maniera corretta dagli operatori. Come dato accessorio si sottolinea l’eccessivo tempo di gestione in PS per il paziente settico, ben lontano da parametri auspicabili sulla base della letteratura. Alla luce di quanto sopra appare evidente la necessità di una revisione del protocollo di Triage per “SEPSI”, che tenga conto della nuova definizione proposta nel febbraio 2016⁵ e sia capace di cogliere con maggiore sensibilità i segnali di una condizione clinica così complessa. Inoltre emerge l’importanza, accanto al precoce riconoscimento della sepsi al Triage, di una costante ed attenta sorveglianza e rivalutazione del paziente potenzialmente settico in PS, in considerazione del suo rischio evolutivo e del possibile manifestarsi dei segni di allarme in tempi successivi all’accoglimento, utilizzando sistemi di monitoraggio delle condizioni cliniche accurati e validati.

Bibliografia

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